南京医科大学临床教学活动规范

南医大教[2019]64号

南京医科大学教学查房规范

教学查房是临床实践教学的重要环节，是培养实习医师临床能力的有效途径。与“三级医师医疗查房”不同，教学查房以医学院校实习医师为教学对象，有明确教学目的与规范要求。因此，在组织临床教学查房时要根据教学大纲、实习大纲要求，明确教学目标，充分体现教学查房的教学特点和提高临床教学质量的功能。

教学查房之目的，在于促进实习医师掌握病史采集、体格检查、辅助检查结果分析、病情演变、医嘱、病程记录及医患沟通等临床工作基本规范与程序，提高其临床思维能力和临床实践能力，促进医学生把书本知识转变成实际临床工作能力、促进医学生向临床医生的过渡；同时提高临床医师的教学水平和临床工作能力，实现教学相长。

为了规范教学查房的模式和流程，提升教学标准化、规范化、同质化水平和临床教学效果，特制订本规范。

一、查房前准备

1.主持教学查房医师

（1） 病例准备：教学查房应按照教学大纲的要求确定教学目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确、治疗有效）。要提前做好患者的沟通工作，得到患者的配合与理解。

（2） 教学准备：主持教学查房的医师要提前通知实习医师所查的病例床号，教学查房前主持查房医师应熟悉患者病情，全面掌握近期演变情况。

 （3） 教案准备：涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、讨论作业与参考文献。

2.实习医师

 （1） 针对查房要求，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识。

（2） 查房前实习医师应先到床边，通过询问病史和体格检查，了解病情，掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，并做好相关准备工作，如检查病历、各项检查报告等。

（3） 准备好教学查房所需的器械，包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、记号笔等。

二、教学查房过程

第一阶段（时间5分钟）

地点：示教室(暂无示教室的科室可用办公室代替)

内容：主持查房医师向参加查房的全体人员简要说明此次教学查房的目的和注意事项，提出教学重点、应掌握的重要体征和理论要点（可以是疾病的某一方面，如病因、发病机制、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗等）。

第二阶段（时间30分钟）

地点：患者病房

内容：

1．汇报病历：主管床位的实习医师（学生）向病人问候并希望患者予以配合后，脱稿向主持医师简明扼要地汇报病史，包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），入院情况及诊断，住院后病情变化，诊疗效果及重要的临床检查结果等。同组其他实习医师可以补充汇报。

要求：口齿清楚、语言流利、表达精练、重点突出（时间10分钟）

2．住院医师补充汇报：重点补充近期病情演变以及实习医师汇报中遗漏的病情。

 要求：不重复实习医师已汇报过的内容，主要补充不足（时间3～5分钟）

3．主持教学查房教师指正汇报内容：实习医师报告完毕后，查房教师通过询问患者，核实病历汇报内容，确实掌握病情。在此基础上，针对汇报中的不足或缺漏之处予以指正，使实习医师了解本专科疾病（或该病例）问诊的要点。引导实习医师掌握正确汇报病史的要领。

4．实习医师对患者进行体格检查：根据教学要求和发现的问题，带教老师指导实习医师进行本专科（或该病例）必要的相应的体格检查，特别是与诊断及鉴别诊断有关的检查，正确认识、感知阳性体征，尤其是易被忽略或误识的体征。

教师应注意纠正实习医师在问诊与查体中存在的问题，做必要的示范。特别是要引导实习医师注意所查病例重要的体征（重点的阳性体征和需要鉴别的阴性体征）及其在疾病发展演变过程中的变化，检查实习医师能否正确掌握查体的顺序、部位及手法的规范。在临床条件不许可的情况下，也可以模拟方式进行。

5．提问：教学查房过程中，主持教学查房医师应提出一些基本理论知识或基本操作的问题进行讨论，提问对象包括其他实习医师。

6．告离患者，整理衣被并致谢。

第三阶段（时间25分钟）

地点：示教室  

内容：

1．实习医师总结病史：患者的性别、年龄、临床表现、重要阳性和阴性体征、实验室检查结果、影像学所见、初步诊断，并描述本次住院经过、存在问题等。主持教学查房医师对汇报病例实习医师的汇报情况及体检情况进行评价。

2．病例分析讨论

主持教学查房医师组织引导实习医师围绕本病例的病因、发病机制、诊断、鉴别诊断，进一步明确诊断的检查方法、治疗原则、预后、相关的医学伦理、心理问题、预防与行为指导等问题进行互动式讨论，以帮助实习医师掌握相关的临床基本理论、基本知识、基本技能为主。查房教师应运用启发引导式教学方法，通过师生互动，引导实习医师进行科学的临床思维，培养实习医师独立思考和独立诊治疾病的临床思维能力；在提问与讨论的基础上，对病人的病情进行较系统的分析，分析要紧密结合本病例的特点，运用国内外新进展、新观点来分析病人的病史特点、病因、发病机理、诊断依据，鉴别诊断要点、重要辅助检查的意义（充分利用影像学、实验室检查资料）、治疗原则与方案的选择等进行分析、讨论。

 主持查房医师还要善于以问题为引导，运用适当的指向性提问、提示、探究等技巧充分诱导、调动实习医师的思维与兴趣，整个过程应围绕本病例的特点进行。

3．归纳总结

 主持教学查房医师总结归纳该病例中应掌握的内容，对实习医师在查体、讨论中出现的问题进行评讲，综合查房全过程，结合实习医师在专业知识、操作技能等方面存在的问题，进行系统的归纳总结：

 ⑴ 总结本次教学查房是否达到预期的目标。

 ⑵ 点评实习医师及.其他医师在教学查房中的表现，提出改进意见。

 ⑶ 根据需要，提出问题、布置作业如思考题和指定阅读参考资料。

4．记录

 教学查房时实习医师和分管床位的医师应作好查房记录，尤其是病情分析情况、诊断与鉴别诊断、治疗措施、下一步的诊疗方案等。查房结束后，要及时书写教学查房记录。

三、基本要求

1．主持查房教师：由主治医师（讲师）以上职称教师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年住院医师或具有高级职称的教师主持。

参加人员：病区主任、带教教师、教学秘书、住院医师、实习医师、责任护士。

2．主持查房医师

 ⑴ 紧密围绕本次教学查房目的。

 ⑵ 必须紧扣病人情况进行分析、讨论；适当进行拓展，如适当介绍有关新进展，但注意避免成为“小讲课”。

 ⑶ 以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。

 ⑷ 结合病例，以临床查房工作为载体，充分体现临床实际工作环境与要求，并注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。

 ⑸鼓励采用双语教学。双语查房属于教学查房，应符合教学查房要求。

 ⑹ 注意调动实习医师主动参与查房，扮演好“医生”角色，做好病史采集与体检工作，掌握辅助检查的选择、解读及意义。注意区别于见习带教和病例讨论。

3．教学查房周期：病区每两周开展一次，落实具体的时间和内容，保持相对固定。查房时间以1小时左右为宜。

4．教学查房应以实习医师为教学对象，按教材规范进行授课。查房时要求适当应用英语专业词汇等。查房过程中主要采用启发式、引导式教学。注重培养实习医师临床诊疗思维能力。　　

5．分管教学的主任应事先听取主持查房教师准备情况的简短汇报，给予指导和认可。对于新担任此项工作的年青教师，各科室可组织集体备课听取汇报，并给予指导。医院应安排教学督导及有关教师进行观摩及指导，不断提高教学查房的规范性。

6．教学查房时间应与医疗查房时间错开，以尽量减少对日常医疗工作的影响。病区在工作安排中应保证实习医师和主持教师能按时实施此项工作，避免随意更换时间和内容。　　

7．注意保护性医疗制度，符合医学伦理要求，与病人交流要讲究谈话艺术，保护病人的隐私，要有爱伤观念，查体部位不应暴露太多，时间不宜太长。
    8．教学查房时必须采用普通话，注意态度认真、情绪饱满、仪表端庄、语言亲切；着装整洁大方，体恤患者，要体现人文关怀、爱心意识，查房前向患者解释取得支持，查房后对患者的配合要表示感谢；树立良好的医德风范。注意培养下级医师医德医风、业务素质和临床教学意识。

9．查房时患者所在病房空间应尽量宽敞,病房无陪护或探视家属及其他无关人员。特殊情况下，患者可安排在单独病房内便于观摩，减少干扰。

10．学校和医院的科教部门组织教学督导专家对教学讲座进行抽查，作为临床教学质量监控的组成部分。

备注：

1．进出病房顺序

按教授/主任医师、副教授/副主任医师、讲师/主治医师、助教/住院医师、责任护士、实习医师的顺序进出病房。进出病房均需手部消毒。

2．查房时各级医生站位

教学查房主持医生和实习医师站在病床右侧，住院医生及其他医生站在病床左侧(见示意图)。                       

C      D

E                                              

           A        B

A：教学查房主持医生  B：实习医师  C: 住院医生 D：进修医生  E：责任护士

教学查房记录

南京医科大学教学病例讨论规范

教学病例讨论是医学生临床实习阶段的重要教学活动之一，其目的在于培养医学生自主学习能力、临床思维能力和交流沟通能力，进而提升学生分析和解决临床实际问题的能力。

一、目的意义

1．培养学生临床思维能力,训练学生独立分析问题和解决问题能力。

2．了解学生临床实习的效果和掌握本专业知识的程度，发现问题，纠正偏差。

3．规范医学生和带教老师的医疗行为，实现教学相长。

二、病例讨论的组织

1.由科主任或教学秘书指定负责带教病例讨论的教师，由教师事先定好准备讨论的病例。可以选择学生经管的病人或病案室的典型病例。

2．教师在讨论前1～2天要通知学生相关病例摘要，预先提出能引导学生参与讨论的问题和提纲，学生针对问题和提纲自行查阅资料，充分做好课前准备。

三、病例讨论的方式

1．病例讨论是以教师为主导，学生为主体。教师事先做好备课工作，在讨论中按教学目的进行讨论活动，引导和组织学生就病史的完整性、必要的辅助检查、诊断和鉴别诊断及其依据、治疗方案的选择等展开充分讨论，并作适当的归纳和总结。学生应事先准备，查阅参考书及参考文献，在讨论中积极主动地发表意见。讨论时先由教师指定一名学生汇报病史（病历摘要），然后教师引导学生发言，最后由教师认真归纳总结学习内容。

2．教师应事先准备好教案，病例讨论应采用“互动教学”模式。

3．可适当地参考一些常见的辅助手段：多媒体、互联网、各种教学照片、影像学片等。

四、病例讨论的内容

1．结合临床基本知识、理论和社会心理问题展开讨论。

2．培养学生的临床诊疗思维能力及独立解决临床实际问题的能力。

3．鼓励学生评估诊疗方案。

4．引导学生自主学习。

5．可酌情增加与临床工作密切相关的医疗法律、法规、政策，以增强风险意识、法律意识和自我保护意识。

6．可酌情增加医德医风和人文科学内容，培养学生注重社会心理与人文修养，达到教书育人、培养德才兼备、与时俱进的合格医学人才。

五、病例讨论的时间

1．实习教学病例讨论的时间建议安排在临床工作相对较轻的时间段---下午或晚上进行，每次讨论的时间为1～2小时为宜。

2．教学病例讨论一般每两周安排一次，可由一个病区或同一教研室几个病区的实习生一起进行。

六、其他要求

1．带教教师的资格

带教病例讨论教师要求一般应为主治医师以上，并有较丰富的教学经验的医师。

2．参加人员

 （1）本科室的实习生必须参加。

（2）可通知其他科室、其他专业的实习生参加。

 （3）要求本科室的教学秘书、中级职称的医师、住院医师、（包括培训医师）、研究生等原则上要参加。

3．教学病例选择：病例选择要恰当。

（1）作为教学病例讨论的病例务必具有教学价值,即典型、常见、多发或疑难、罕见的病例（或虽不典型但有助于掌握基本理论、基本知识的病例），以能给实习生留下较深印象,锻炼其临床思维。

 讨论病例一般以病房中现有病人为对象，必要时也可以资料教完整的书面病例作为讨论对象。

 （2）每次教学的病例不宜过多,一般1～2例即可,以便取得最佳的效果。

 （3）要求科室和带教教师在日常临床工作中要注意收集具有教学意义的经典案例、常见病例、疑难案例和罕见病例，积累一些必备的教学资料，如照片、影像学片子、多媒体等，有条件的科室可充分利用电子病历的优势，建立有专科特色的“教学病例库”与现时住院的病例相互补充。

4．注意做好病例讨论的记录（记录在病区教学记录本），保留病例讨论的原始资料（病历摘要、学生发言稿）。

5．教学病例讨论应专门组织，不应以临床疑难病例分析代替。

6．教研室应将教学病例讨论的时间、内容列入实习教学计划、记录实施情况。对于新担任此项工作的教师，教研室应给予指导，并安排教学督导及有关教师观摩整个过程，以便发现问题，帮助改进。 

7．学校和医院的科教部门组织教学督导专家对教学病例进行抽查，作为临床教学质量监控的组成部分。

教学病例讨论记录

南京医科大学临床教学讲座规范

 临床教学讲座是结合临床，特别是学科的专业实际，开展理论教学为主的一项重要教学活动。临床教学讲座应着重于指导实习生运用理论知识解决临床实际问题，也是培养年青医师授课教学能力的有效方法。

一、目的意义

1．强化实习生对医学理论知识的掌握。

2．传授相关医学知识的新进展、新技术，拓宽实习生的临床视野。

3．帮助实习生完成理论联系实际，将理论知识与临床实际有机结合。

二、讲座的组织

1．由科主任或教学秘书指定负责开展教学讲座的老师，由老师提前确定讲座的内容。

2．老师在讲座前1～2天要通知实习生，以便实习生做好预习准备。

三、讲座的方式

1．临床教学讲座以老师为主导，老师根据讲座内容预先做好备课，准备教案。

2．讲座应融合讲授与“互动教学”等多种教学模式，教师应启发实习生积极思考，鼓励提问，培养主动探索精神，改善教学效果。

3．可适当地参考一些常见的教学辅助手段：多媒体、互联网、各种教学照片、影像学片等。

四、讲座的内容

1．讲座内容可以症状或症候群为题目，把相关疾病的知识串连起来，拓展实习生的思维，以利于培养实习生临床分析能力。也可以本病区特有的业务内容作为讲课题目，以补充教材与理论课的不足。

2．临床教学讲座不应简单重复理论课内容，应从临床实际工作的角度对理论知识进行综合归纳，以求融会贯通，特别要突出知识的横向联系。可以症状或症候群为题目，把相关疾病的知识串连起来，以利于培养实习生临床分析能力。

3．科室应根据教学大纲的要求确定讲课内容，并将其列入教学计划，记录实施情况。在保证基本内容的基础上，可安排前沿、进展性内容。

五、教学讲座的时间

1．临床教学讲座的时间建议安排在临床工作负担相对较轻的时间段，下午或晚上进行，每次讲座的时间为1小时左右为宜。

2．临床教学讲座一般每周安排一次，可由一个病区或同一教研室几个病区甚至全院的实习生一起进行。

六、其他要求

1．讲课老师的资格：讲课教师以高年资住院医师以上教师担任为宜。新担任此项工作的教师，教研室应以集体备课形式给予指导，并教学督导及安排有关教师听课。课后对讲课情况作出评价，需改进之处应及时向讲课老师反馈。

2．参加人员：

 （1）本科室的实习生必须参加。

（2）可通知.其他科室、.其他专业的实习生参加。

3．科室应根据教学大纲的要求确定讲课内容，并将其列入教学计划，记录实施情况。

4．学校和医院的科教部门组织教学督导专家对教学讲座进行抽查，作为临床教学质量监控的组成部分。

临床教学讲座记录

南京医科大学临床实习入科技能培训与考核（实习准入制）规范

入科技能培训与考核（实习准入制）旨在提高实习生临床能力，增加床边实习机会，提升临床实践教学质量，侧重于基础知识和基本操作技能的培训与考核。

一、目的

1．充分利用临床技能中心，提高实习生临床能力，提升临床实践教学质

2．提高实习生临床工作的自信心

3．培养实习生的自主学习能力

二、培训与考核范围

 南京医科大学实习生入科实习前临床技能培训大纲规定的临床技能，按实习要求分为四大类别，通科临床技能、内科临床技能、外科临床技能和妇儿科临床技能等。

三、培训与考核方法

根据各实习单位的实习轮转表，将培训分为三轮（内科组、外科组和妇儿组实习入科之前），由科教科和内科、外科、妇儿科教学秘书共同组织。通科临床技能及第一轮实习科室技能应安排在第一轮培训与考核，依次类推。每项临床技能带教老师指导至少1学时，实习生练习不少于2学时，带教老师及时发现并反馈实习生的问题和不足，实习生独立完成操作3-5次后才能申请参加考核。

四、考试成绩管理

实习生每次考核后，带教老师应给予相符的成绩。只有考核合格（百分制，60分为合格）后的实习生才能进入下一轮科室的实习，不合格的实习生应在临床技能中心继续参加相应项目的培训，直至合格。各实习单位每轮考核后及时将考核成绩录入临床教学平台，合格的实习生方可入科实习。

南京医科大学临床出科考核规范

出科考核是评估实习生在临床科室实习情况的一种方式，有助于科室老师掌握临床实习情况，及时发现实习生实习过程中的问题与不足，并给予相应的评价与反馈，促进实习生持续改进。

一、目的

1．评估实习生的临床实习效果，考核实习生对相关科室专业知识、基本技能的掌握并给予反馈，帮助实习生持续改进临床工作能力。

2．发现临床实习教学中的存在问题。

3．规范临床实习教学。

二、考试范围

相关专业临床实习大纲规定的理论内容及需要掌握的临床技能。

三、考试方法

考试采取“理论＋技能”模式，由实习科室教学主任或教学秘书组织。内、外、妇儿科每轮实习结束后，由相关负责人组织出科考试，成绩将以30%的比例计入学生的毕业成绩。

1．理论考试

 在阶段实习结束安排，采用卷面考试，考试由科室教学主任或教学秘书统一命题并安排本科室实习生进行考核。

2．临床技能考核

临床技能考核，由科室主任或教学秘书根据临床实习教学大纲要求组织专家组在本科室实习结束后对学生逐一考核。考核方法可结合本科室特点，灵活应用，以床边考核为主，注重于“三基”及临床思维能力的考核。

四、考试成绩管理

 课程总成绩和有关单项考核均以100分制记载。单项获100分必须是表现出色且无任何违纪和差错行为者，所有单项得分为100分者该课程才可评为100分。单项中如有1项低于60分，该课程最高为60分。“出科技能考核”须至少二位教师共同考核评分。考核应实事求是，杜绝打人情分，每一实习组的课程成绩均应符合“考试成绩正态分布曲线”的标准。学生出科考核成绩应按理论、技能分别填入实习管理系统中。学校将通过定期实习教学质量测评、中期教学检查以及毕业技能考核成绩监督评分的客观公正性，严重违规者将按学校有关规定处理。

南京医科大学病历书写规范

一、基本要求

第一条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。

第二条 入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

 第三条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

第四条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。

第五条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。规范使用汉字，简化字、异体字，按《新华字典》为准，不得自行杜撰，避免错别字。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。

第六条 病历应当按照规定的内容书写，实习医师书写的病历，应当经过上级带教老师审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。

第七条 凡药物过敏者应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。

二、大病历书写内容

一般情况：包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可用“儿”或“成”代替）、婚姻状况、出生地（应写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址（城市应写明省、市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组）、供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明至时、分）记录日期、时间。

主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。

主诉要简明精练，重点突出，高度概括。主诉应能导致第一诊断。原则上不得超过20个字。

主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。如“间歇性上腹痛10年，黑便1周，呕血5小时”。

除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主诉。

现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后围绕主诉进行描写。

 主要内容应包括：

1．发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况：按其发生的先后顺序，分层次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素及演变发展情况。发病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转等。病程的时间描述用回溯推算法，数字用阿拉伯数字书写，如“上腹痛5年，黑便3天”。

3．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点、演变情况，与主要症状之间的相互关系等。记录与鉴别诊断有关的阴性资料。

4．发病以来诊疗经过及结果：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果 。病人叙述的诊断名和药名，提供的病情资料应加引号以示区别。

5．发病以来一般情况：记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等。

6．与现病史直接有关的病史，虽年代久远，亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史，应从风湿热初发时间起叙述。

既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾：对过去健康状况及疾病的回顾。主要内容如下：

1．呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

2．循环系统：心悸、气急、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

3．消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

4．泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

5．造血系统：头晕、乏力、皮肤或黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

6．内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤，性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

7．神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

8．肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

个人史： 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等。

婚姻史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。

月经史、生育史：

 女性患者月经史：记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄等情况。记录格式如下：

初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）

例

 并记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。

生育史按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。并记录计划生育措施。

家族史：

1．父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

2．家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

体 格 检 查

体温 °C脉搏 次/分    呼吸 次/分    血压 mmHg

一般情况：发育、营养（良好、中等、不良、肥胖、恶病质），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷）体位（自主、被动、强迫）、步态、面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性或慢性病容、或特殊面容），检查能否合作。

皮肤、粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性、有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，蜘蛛痣、肝掌、溃疡及瘢痕、毛发的生长和分布。

淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况、局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等。

头部：

头颅：大小、形状、有无肿块、压痛、瘢痕、头发（量、色泽、分布）。

眼：眉毛（脱落、稀疏）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、运动、下垂）、眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染）、角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环）、瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射）。

耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力（正常、减退）

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔、有无鼻窦压痛。

口腔：气味、有无张口呼吸、唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着）、牙齿（龋齿、缺齿、镶齿、义齿、残根、斑釉齿，注明位置）、牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢浓、出血、铅线）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜）、颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着）、咽（色泽、分泌物、反射、腭垂位置）扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、、喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。

颈部：对称、强直、有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。

胸部：

胸廓：（对称、畸形、有无局部隆起或塌陷、压痛）、呼吸（频率、节律、深度）乳房（大小、乳头、有无红肿、压痛、肿块和分泌物）、胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。

肺脏：

 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

 触诊：呼吸活动度，语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感，皮下捻发感等。

 叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位）、肺下界及肺下界移动度。

 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位）有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音；语音传导（增强、减弱、消失）等。

心脏：

 视诊：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。

触诊：心尖搏动的性质及位置、各瓣膜区有无震颤（部位、期间），有无心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界。可用左第二、三、四、五肋间及右第二、三、四肋间距正中线的距离（厘米）表示之，并注明锁骨中线至中线的距离。如图所示。

右（cm）	肋  间	左(cm)
	Ⅱ  Ⅲ  Ⅳ  Ⅴ

左锁骨中线距前正中线             cm

听诊：心率、心律、心音的强弱、P₂与A₂强度的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期，连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度和心包摩擦音。

桡动脉：脉搏频率、节律、（规则、不规则、脉搏短绌）、有无奇脉和交替脉等、搏动强度。动脉壁的弹性、紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动，枪击音、Duroziez双重杂音、水冲脉、动脉异常搏动。

腹部：

 腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）。

 视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷）、呼吸运动、胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张及其血流方向，疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。

触诊：浅触诊（用于发现腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物）、深触诊（了解腹腔内脏腔器情况，检查压痛、反跳痛及腹腔内肿物，如发现肿块，应注意肿块的部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）、液波震颤。

 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示）、质地（I度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬）、表面（光滑度）、边缘、有无结节、压痛、搏动等。

胆囊：大小、形态、有无压痛、Murphy征。

 脾脏：大小、质地、表面、边缘、移动度、有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三线测量法表示。

 肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。

 膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点

 叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失）、肝区叩击痛、有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

 听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音）、有无振水音和血管杂音。

肛门、直肠：视病情需要检查痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血，前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。

外生殖器：根据病情需要作相应的检查。

男性  有无发育畸形、包皮、阴囊、睾丸、附睾、精索，鞘膜积液。

女性  有特殊情况时，可请妇科医生检查。

脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸），压痛和叩击痛等

四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。

神经反射：

生理反射：

浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射）。

深反射（肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射，跟腱反射，阵挛）。

病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。

脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征，Brudzinski征。

 必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。

专科情况：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。

辅 助 检 查

 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构的名称及检查号。

病 历 摘 要

简单扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。

诊   断

 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于主发病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”

 初步疹断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。

 初步诊断书写要求：

1.初步诊断写在入院记录末,加起一行由中线右侧开始书写。

2.初步诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理及疾病的分型与分期。如“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能Ⅲ级”。

3.初步诊断为多种疾病时，一般应当按主次进行排列，主要疾病列在前面，次要疾病根据其重要性依次排列在后；并发症列在有关主要疾病之后；伴发疾病列在最后。如一个患十二指肠球部溃疡、慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病，糖尿病和龋齿的患者，此次主要因慢性支气管炎急性发作而入院，诊断顺序应为：①慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病；②糖尿病；③十二指肠球部溃疡；④龋齿。（注：病案首页的诊断顺序应按照ICD-10的要求书写）。

4.对一时难以肯定诊断的疾病,可在病名后用“？”。

5.对一时难以明确诊断,也难以判定形态和功能方面改变的疾病,可暂时以其突出的症状或体征冠以“待诊”或“待查”，并在其下排列排列一、两个可能性较大或待排除疾病的病名。如：发热待诊：①伤寒？②恶性组织细胞增多症？

修正诊断：凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”，修正诊断写在可打印新的一页“修正诊断”，并注明修正日期，修正医师也需要签名。随着诊疗活动的进展，医师对之前的诊断可以进行多次修正和补充，可表述为“第一次修正诊断”，“第二次修正诊断”等。

医师签名：书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名。字迹应清楚易认。上级医师审核后签名于其左侧，中间用“/”相隔。

儿科病历书写规范

（要求基本同内科住院病历，但是由于小儿的特殊性，在某些方面要求不完全一样。尤其是小儿年龄、既往史、个人史、心脏叩诊大小描写等与成人区别较大。）

一般项目： 姓名、性别、年龄、民族、家庭住址,提供病史人的姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式（如电话、手机），病史提供人与患儿的关系以及病史的可靠程度。入院日期、记录日期。注意：年龄采 用实际年龄。出生一天以内写时数，一个月内写天数，一岁内写几月几天，一岁以上写几岁几个月。

主诉：主要症状或体征及其时间。主诉一般不超过20个字。例如：“间歇性腹痛3天”、“持续性发热5天”。除特殊情况一般不能用诊断或实验室检查结果代替症状。

现病史：是病历的主要部分。应围绕主诉详细描述此次患病的情况。主要包括

1．发病诱因及起病的缓急。

2．主要症状的发作时间、特点、部位、程度及演变过程。

3．伴随症状的发生发展情况。

4．有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）。

5．病程中就诊情况。

6．发病后小儿一般情况，例如：精神状态、食欲、睡眠及大小便等。

7．与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一行扼要地叙述。

既往史：儿科病历一般不需要系统回顾。除体质差经常多病的年长儿或病程较长的疑难病例才进行系统回顾。主要包括既往健康情况，与现病相同或类似的疾病，其他疾病史及急慢性传染病史，有无药物或食物过敏史，手术史外伤史，输血史。

个人史：包括出身史、喂养史、生长发育史、预防接种史及生活史。

 出生史：母孕期的情况：第几胎第几产，出生体重，分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。

 喂养史：母乳喂养还是人工喂养或混合喂养，以何种乳品为主，何时断奶。添加辅食情况，年长儿还应该注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

 生长发育史：常用的生长发育指标有体重和身高，前囟门关闭及乳牙萌出情况；何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路；何时会有意识地叫爸爸妈妈。学龄儿童应询问学习成绩和行为表现。

 预防接种史：是否按序进行计划免疫，非计划免疫的特殊疫苗的接种情况，有无不良反应。

生活史：患儿的居住条件，生活是否规律，睡眠情况及个人卫生习惯,是否经常进行户外活动，家庭周围环境、有否饲养宠物等。

家属史:父母是否近亲婚配，同胞的健康状况，家属中有无遗传性、过敏性疾病及急慢性传染病患者。必要时询问其他家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况。

体格检查

 检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。容易检查又不惹起小儿不适的应先检查，尤其是必须在合作情况下才能做好对诊断非常重要的部位，如心肺听诊和腹部检查应先检查。口腔、咽部检查可引起患儿不适，应放在最后，但书写时应放在前面按序描写。

生命体征：包括体温、呼吸、脉博、血压，对小婴儿还有身高、体重、头围、胸围等。

一般情况：注意观察小儿精神及神志状况，发育营养状况及体位，面部表情， 检查是否合作等。

皮肤粘膜：应在自然明亮光线下观察皮肤颜色；如黄染、苍白、紫绀、出血点、皮疹、色素沉着、皮肤湿润度、弹性、有无水肿、皮下组织充实度和厚薄，必要时应测皮脂厚度、毛发情况。

淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大，部位、数量、硬度、有无压痛及粘连。（正常小儿可以在枕后、耳前、耳后、颌下、颏下、颈部、腋窝、腹股沟等处触及单个、质软、黄豆大小 、可移动、无压痛的淋巴结。）

头部及其器官：

头颅：毛发情况、头颅大小、形状、有无肿块、压痛等，还要注意头围、前囱大小和紧张度，是否隆起或凹陷。小婴儿须触摸枕部颅骨有无软化呈乒乓球样感觉，枕部有无枕秃。

面部：注意有无某些遗传性疾病的特殊面容。

眼：眼裂大小、有无斜视、眼睑红肿、下垂、闭合不全。眼球运动情况，有无结合膜充血、角膜浑浊、脓性分泌物、巩膜黄染、眼窝凹陷等；瞳孔大小、形状、对光反应等。

耳：双耳外形，外耳道有无分泌物，提耳或压乳突时有无疼痛。

鼻：观察鼻形，有无鼻翼扇动，鼻腔分泌物的性状，鼻塞情况、鼻中隔有无偏移。

口腔：口腔尤其咽部检查放在体格检查的最后进行（纪录应按序）。嘴唇及口周有无苍白、紫绀、疱疹、口角糜烂。口腔黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮。腮腺开口处有无红肿及分泌物。牙齿数目及龋齿数。舌质、舌苔颜色。咽部有无充血，双侧扁桃体是否肿大、充血、渗出物、假膜。咽后壁有无滤泡增生、脓肿等情况。

颈部：颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形。颈椎活动情况。甲状腺有无肿大，气管位置，颈静脉充盈情况。

胸部：

胸廓：胸廓两侧是否对称，有无桶状胸、漏斗胸，有无鸡胸、肋骨串珠、郝氏沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；肋间隙有无饱满、凹陷、增宽或变窄等

肺：

 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动是否对称，有无呼吸困难及吸气性凹陷。

 触诊：年幼儿可利用啼哭或说话时进行。注意呼吸运动和语颤是否对称，有无皮下气肿的握雪感和胸膜摩擦感。

 叩诊：年幼儿可用两个手指直接叩击胸壁，应两侧对称进行。

 听诊：应两侧对称进行。注意呼吸音有无异常，有无哮鸣音、干性罗音与湿性罗音。

心：

 视诊：观察心前区是否隆起，心尖搏动位置和搏动范围。

 触诊：检查心尖搏动的位置、强弱，有无震颤、抬举性搏动及心包摩擦感。

 叩诊：叩诊心界时要轻，才能分辨清、浊音界线，如果重叩，叩出的心界会比实际小。3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右界。

 各年龄小儿心界

 听诊：主要是心率、心律、心音、额外心音及杂音。注意杂音的部位、时间、性质、强度及传导方向等，有无心包摩擦音。

桡动脉：脉搏频率、节律（规则、不规则、脉搏短绌）、有无奇脉、水冲脉、  和交替脉等、搏动强度。动脉壁的弹性、紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动，枪击音、动脉异常搏动。

腹部：检查时为了避免触诊和叩诊对听诊影响，把听诊放在视诊后进行，但描写仍按视、触、叩、听顺序。

 视诊：腹壁有无膨隆，是否可见胃肠型或肠蠕动波等，新生儿脐轮是否红肿、脐部有无分泌物、出血、炎症、有无脐疝。

 触诊：腹壁柔软度，有无压痛、反跳痛，注意疼痛部位及程度，有无包块，包块部位、大小等；肝、脾有无触及，注意大小、有无压痛等。

 叩诊：可采用直接叩诊法或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。

 听诊：主要听肠鸣音及血管杂音。

会阴、肛门和外生殖器：观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂，女孩有无阴道分泌物，男孩有无隐睾，包皮过长、包茎，鞘膜积液等，有无腹股沟疝等。

脊柱和四肢：注意有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形腿或“X”形腿，手镯、脚镯样变，脊柱侧弯等，观察手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。

神经系统：注意四肢运动及感觉，肌肉张力与肌力。

生理反射：腹壁反射、提睾反射（正常小婴儿的提睾、腹壁反射较弱或引不出来）、膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射等；

原始反射：新生儿期应注意吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射等原始反射是否存在。

病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征。

脑膜刺激征：颈是否强直、Brudzinski征（2岁以下的儿童可呈阳性）、Kernig征等。

辅助检查

 入院前主要实验室检查：记录与诊断相关的实验室及器械检查及结果。应分类并按检查日期记录。如是在其他医院所做的检查，应注明该医院名称及检查号。

病历摘要

 简明扼要地叙述病史要点，阳性体征及重要的阳性检查结果。一般不超过300个字。

初步诊断应放在右下角。

签名应放在诊断病名下方。